“营养前沿”栏目由全国疑难及重症肝病攻关协作组主办，北京肝胆相照公益基金会、北京医药科学技术发展协会承办，肝胆相照®-肝胆病在线公共服务平台提供平台支持，段钟平教授任总编辑，孔明博士任副主编，时红波博士任执行编辑。
栏目聚焦肝病领域的国内外最新营养学进展，对营养学的热点、难点问题，展开多种形式的深入学术交流，以指导临床医生切实做好肝病营养诊疗与管理工作。
首都医科大学附属北京佑安医院肝病四科（原疑难肝病与人工肝中心）营养学习小组是由段钟平教授带领、孔明教授指导、研究生耿楠、周颖、蔺宁、张家腾组成的团队。
营养小组每周开组内学习会，学习内容包括但不限于：1）检索一周内肝病营养相关文献并用幻灯进行展示；2）精讲一篇文献，加强幻灯片制作及演讲技巧训练；3）读英文摘要或英语简要介绍文献摘要内容，练习英文口语表达；4）集体讨论。
本期“营养前沿”，我们对2022年肝病营养诊断预后类精彩研究进行年中总结，以帮助大家拓宽知识面，提高临床思维能力！
作者/首都医科大学附属北京佑安医院 耿楠
一、营养不良的全球领导层倡议（GLIM）在等待肝移植的肝硬化患者中营养不良诊断和预后评估中的作用
Santos BC, Fonseca ALF, Ferreira LG, et al. Different combinations of the GLIM criteria for patients awaiting a liver transplant: Poor performance for malnutrition diagnosis but a potentially useful prognostic tool. Clin Nutr. 2022;41(1).97-104.
根据GLIM标准，营养不良的诊断应满足至少一种表型标准和一种病因标准。表型标准包括：1）体重下降；2）低体质量指数（BMI）和3）肌肉质量减少。若无法评估肌肉质量，可以用肌肉力量替代。
病因学标准包括：1）食物摄入减少或吸收障碍；2）疾病负担/炎症状态。GLIM标准在2018年被提出，然而其临床适用性仍有待研究。由于缺乏营养不良评估的金标准，GLIM委员会建议将主观全面营养评估法SGA作为半金标准。
巴西米纳斯联邦大学Anastácio LR教授团队近日在clinical nutrition上发表研究，1）探讨了GLIM标准不同组合方法诊断的营养不良对等待肝移植的肝硬化患者预后的影响；2）比较GLIM标准和SGA标准诊断营养不良的一致性（GLIM不同组合方法见下图）。
研究结果
1）83.4%的GLIM组合诊断的营养不良与SGA诊断的营养不良一致性较差；
2）不同GLIM组合诊断营养不良发病率存在很大差异，发病率从0.7%（GLIM 7低BMI+低食物摄入量）到30.9%（GLIM 33低相位角+MELD Na）不等；
3）存在腹水和外周水肿, GLIM 32 （相位角+MELD）、GLIM 33（相位角+MELD-Na）、GLIM 34（相位角+Child-Pugh）是影响预后的独立危险因素；
4）GLIM 28（低握力+Child B/C）与肝移植后住院时间增加相关。
对GLIM的认识
GLIM表型标准包含非意愿体重下降、低BMI和肌肉质量。各自特点如下：
1）非意愿体重下降：体重下降、饮食摄入减少和高代谢的组合在外科病人中可以很好的诊断营养不良，而在肝硬化患者中诊断率低可能与肝硬化患者水钠潴留相关；
2）BMI：不能区分脂肪、肌肉和水分含量，且肝硬化患者受水钠潴留影响，营养不良诊断率低；
3）肌肉质量：相位角不受腹水影响、与肌肉质量相关，并且是预后的独立危险因素；握力也是与预后相关的独立危险因素，可以作为表型标准。
病因标准包含疾病/炎症、高代谢、食物摄入减少，各自特点如下：
1）疾病/炎症：MELD、MELD-Na、Child评分：单独应用与预后无关，与相位角或握力组合是影响预后的独立危险因素；高代谢是否反映炎症存在争议、间接测热法应用未普及；
2）食物摄入减少：当1周能量摄入低于所需量的50%时定义为饮食摄入减少，将食物摄入减少设为病因标准降低营养不良诊断率。
二、生化指标在肝病患者中营养不良诊断和预后评估中的作用
1.营养控制状态评分（Controlling Nutritional Status score，CONUT）
控制营养状态评分预测经颈静脉肝内门体分流术治疗的肝硬化患者显性肝性脑病的发生
Li J, Feng D, Pang N, et al. Controlling nutritional status score as a new indicator of overt hepatic encephalopathy in cirrhotic patients following Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Clin Nutr. 2022;41(2):560-6.
CONUT评分由血清白蛋白、总胆固醇和外周血淋巴细胞计数三个指标组成，最初用于评估胃肠手术患者的营养风险。白蛋白反映了患者的肝功能和营养状况，胆固醇是合成多种生理活性物质的重要原料，也反映了患者的营养状况，淋巴细胞在细胞免疫中起着关键作用。营养不良和炎症是肝硬化患者肝性脑病发生和进展的重要影响因素。山西医科大学第一医院介入科冯对平教授团队在clinical nutrition上发表研究评估了CONUT评分对接受TIPS治疗的肝硬化患者发生显性肝性脑病的预测价值，并将其与MELD/Child-Pugh评分、中性粒细胞-淋巴细胞比率进行比较。
研究发现：1）中位随访13个月，41名患者（53.2%）发生显性肝性脑病。可以最佳预测肝性脑病发生的CONUT评分cut-off值是5，通过时间依赖性ROC曲线分析发现，CONUT评分的预测能力高于中性粒细胞-淋巴细胞比率，MELD评分，Child-Pugh评分；2）高CONUT组（CONUT评分≥5）显性肝性脑病发病率显著高于低CONUT组（CONUT评分<5），通过多因素logistic回归分析发现，CONUT评分是预测TIPS术后发生显性肝性脑病的独立危险因素。
2. 预后营养指数
术前预后营养指数和中性粒细胞-淋巴细胞比率预测肝细胞癌切除术后结局
Qu Z, Lu Y-J, Feng J-W, et al. Preoperative Prognostic Nutritional Index and Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio Predict Survival Outcomes of Patients with Hepatocellular Carcinoma After Curative Resection. Front Oncol. 2021; 11:823054.
全身炎症和营养紊乱通过抑制凋亡、促进血管生成和破坏DNA促进细胞癌变。预后营养指数（PNI）是衡量患者免疫营养状况的重要指标，已被证明是多种癌症的独立预后因素。常州市第一人民医院段云飞教授团队近日在Frontiers in oncology上发表研究，旨在探讨PNI与其他临床特征的相关性，并评估联合两个及以上危险因素是否可以更好的预测肝癌患者预后。
此研究对215例接受HCC根治性切除治疗的患者进行回顾性分析，研究结局包括总生存率（OS）、无复发生存期（RFS）。随访开始日期为HCC的初始诊断日期，随访结束日期为最后一次随访（2018年8月）或死亡时间。研究发现，PNI和NLR是影响OS的独立预后因素，PNI是影响RFS的独立预后因子，两者联合应用可以提高OS和RFS的预测效能。
3. 肌酐/胱抑素C
肌少症HIBA评分预测肝移植等待名单患者肌少症发病率和死亡率
Mauro E, Diaz JM, Garcia-Olveira L, et al. Sarcopenia HIBA score predicts sarcopenia and mortality in patients on the liver transplant waiting list. Hepatol Commun. 2022.
胱抑素C（CysC）是一种低分子量蛋白，在肾小球滤过后在近端肾小管中完全分解代谢，不会返回血液，被认为是评估肾功能的生物标志物。在危重症患者、结肠癌、老年、和移植患者中发现肌酐/胱抑素C可以用于诊断肌少症。阿根廷布宜诺斯艾利斯意大利人医院Ezequiel Mauro教授团队近日在Hepatology communications发表研究，旨在建立肌少症诊断模型，并评估该模型对等待肝移植患者的预后作用。
研究发现：1）多因素分析肌少症的独立危险因素有男性、BMI、Child Pugh评分、肌酐/CysC。建立预测模型HIBA评分=Male×1.707+BMI×(－0.290)+Child Pugh×(0.346)+肌酐/CysC× (－3.193)+5.5；2）单因素分析性别、腹水、HE、感染、白蛋白、血清肌酐、血清CysC、Child-Pugh评分和MELD-Na评分、L3-SMI、肌少症HIBA评分与死亡率显著相关。在多变量竞争风险分析中，肌少症HIBA评分和MELD-Na是死亡率增加的独立危险因素。
4. 游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）
低游离三碘甲状腺原氨酸水平与住院肝硬化患者的衰弱表型相关
Li C, Zhao C, Yu Z, et al. Low free triiodothyronine levels are associated with frail phenotype in hospitalized in patients with cirrhosis. Postgrad Med. 2022:1-8.
肝硬化患者衰弱的发病率为17.3%-43.2%，肝衰弱指数、衰弱指数、Fried衰弱表型、握力和5米步速常被用来评估衰弱。然而，这些指标需要患者积极配合，限制了其在急性重症疾病中的应用。甲状腺功能异常与各种慢性肝病有关，有研究发现低游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平可预测肝硬化患者的死亡率，在一项老年患者的研究中发现，衰弱患者表现为FT3降低。天津医科大学总医院消化内科孙超教授团队近日在postgraduate medicine发表文章拟探讨肝硬化患者中甲状腺素与衰弱的关系。
研究发现：1）ROC曲线分析表明，FT3诊断衰弱的最佳临界值为3.03pmol/L，敏感性为81.8%，特异性为51.9%；2）FT3<3.03pmol/L患者表现出更高的Child-Pugh B/C比例，高MELD评分，高肌酐、低钠以及更高的衰弱发生率(23.7% vs 6.0%，p<0.001)；3）FT3值与衰弱指数呈负相关(r=-0.220，p=0.001)；4）调整年龄、Child-Pugh分级、肌酐、钠和ALT后，FT3仍然是衰弱的独立危险因素。
三、人体成分在肝病患者中营养不良诊断和预后评估中的作用
1. L3-SMI
肌少症预测代偿期肝硬化原发性肝癌患者肝切除术后结局
Marasco G, Dajti E, Serenari M, et al. Sarcopenia Predicts Major Complications after Resection for Primary Hepatocellular Carcinoma in Compensated Cirrhosis. Cancers (basel). 2022;14(8).
在代偿期进展性慢性肝病（Compensated Advanced chronic liver disease,cACLF）患者中，原发性肝细胞癌（HCC）年诊断率约1%-8%，肝切除术仍是HCC患者最有效的治疗方法，然而术后并发症是死亡率增加的主要因素。近年来有许多研究来探讨肝切除术后并发症发病的危险因素。意大利博洛尼亚大学Giovanni Marasco教授团队近日在Cancers上发表研究旨在评估肌少症对接受肝切除术治疗的HCC患者的预后作用。
定义
1）肌少症：男性L3-SMI<50cm2/m2，女性L3-SMI<39cm2/m2。
2）cACLD：LSM≥10kPa。
3）ALBI评分：（log10胆红素[µmol/L]×0.66）+（白蛋白[g/L]×−0.0852)，ALBI分为三级：ALBI 1(≤−2.60）、ALBI 2（>−2.60至≤−1.39）和ALBI 3（>−1.39)。
4）重大并发症：Clavien-Dindo三级或四级，需要外科、介入治疗等进一步处理，危及生命或死亡。
5）切除术后肝衰竭（PHLF）：术后五天INR升高并伴有高胆红素血症。A级PHLF，无需特殊处理；B级PHLF需要必要的非侵入性治疗；C级PHLF需要进行侵入性操作。
研究结果
1）共纳入159名患者。中位年龄68岁，男性占80.5%。82例（51.6%）患者存在肌肉减少症。在多变量分析中，年龄、体重指数（BMI）与肌少症相关。
2）术后，13例（8.2%）患者出现严重并发症，14例（8.9%）患者出现PHLF B-C级。MELD评分与严重并发症的发生相关，而cACLD、血小板减少、门静脉高压（PH）、Child-Pugh评分和白蛋白胆红素评分是肝切除术后肝衰竭的预测因素。在全部人群中，L3-SMI无论是作为二分类变量还是作为连续变量，与严重并发症和术后肝衰竭的发生均无显著相关性。通过亚组分析，在cACLD、门脉高压患者中，肌少症是肝切除术后主要并发症发生的独立危险因素。
2. L3-PMI
仑伐替尼治疗期间骨骼肌体积下降对肝细胞癌患者预后的影响
Fujita M, Abe K, Kuroda H, et al. Influence of skeletal muscle volume loss during lenvatinib treatment on prognosis in unresectable hepatocellular carcinoma: a multicenter study in Tohoku, Japan. Scientific Reports. 2022;12(1):6479.
骨骼肌体积（SMV）的动态下降是肝病患者肌少症的重要表现之一。既往研究报道肝硬化患者的SMV每年下降2.2%，下降率随肝病严重程度的增加而增加。日本福岛县立医科大学胃肠病学系Masashi Fujita教授团队发表在science reports发表文章，研究骨骼肌体积（SMV）及其变化对经仑伐替尼治疗的肝癌患者预后的影响。
研究方法与结果
共纳入130例HCC患者。根据腰大肌指数，男性L3-PMI<6.0cm2/m2，女性<3.4cm2/m2，将患者分为低PMI和正常PMI组。计算仑伐替尼服用期间每月PMI的变化（ΔPMI/m），以ΔPMI/m为标准将患者分为重度（下降率≥1%）和轻度下降（下降率< 1%）。基线时，低PMI组和正常PMI组的总生存期（OS）没有显著差异。但重度下降组OS明显低于轻度下降组组（15.2 vs 25.6月，p=0.005）。多因素分析显示，重度下降与OS显著相关(HR 1.927, p=0.031)。SMV进行性下降是服用仑伐替尼治疗HCC患者预后不良的独立危险因素。
思考
此研究通过分析仑伐替尼治疗期间腰大肌指数每个月的变化率探讨骨骼肌指数的动态变化对HCC预后的影响。可在文章中第二次CT检测时间点尚不清楚，肌肉衰减不是均速的，若观察时间不同，若以总变化除以总时间表示每个月的变化率是否可行？
3. 肌脂肪变性
骨骼肌病理性脂肪浸润（肌脂肪浸润）与肝硬化患者高死亡率相关
Ebadi M, Tsien C, Bhanji RA, et al. Skeletal Muscle Pathological Fat Infiltration (Myosteatosis) Is Associated with Higher Mortality in Patients with Cirrhosis. Cells. 2022;11(8).
肌少症（低肌肉质量）和肌肉脂肪浸润（肌肉中病理性脂肪堆积）是主要的肌肉异常类型，与肝硬化患者的不良预后相关。骨骼肌平均密度降低与肌肉中异常的脂肪堆积有关。加拿大阿尔伯塔大学胃肠病学与肝病学Aldo J. Montano-Loza教授团队近日发表在cells的文章利用北美最大的肝硬化患者队列，1）建立骨骼肌密度性别特异性cut-off值，以描述正常和低骨骼肌放射密度值；2）确定肝硬化患者肌脂肪浸润和肝移植前死亡率之间是否存在相关性，独立于肌少症；3）探讨同时存在肌脂肪浸润和肌少症对肝移植前死亡率的影响。
研究方法
1）研究人群：纳入2000年1月至2021年8月入院的1104名成年患者，排除249例无肝硬化、多器官移植或再移植患者，共入组855例患者。
2）CT图像分析：使用Slice-O-Matic软件测量L3CT图像骨骼肌横截面积和放射密度值，评估患者是否存在肌少症和肌脂肪浸润。肌少症的定义是女性SMI<39cm2/m2，男性SMI<50cm2/m2。骨骼肌放射密度值为整个肌肉横截面积密度的平均值。
3）统计分析：使用Fine–Gray子分布风险模型预测死亡率的危险因素。单因素分析P<0.1纳入多因素分析中。肌肉放射密度值低于性别特异性三分位数的患者被认为患有肌脂肪浸润。
研究结果
1）63%的患者为男性，平均年龄为56±8岁。肝硬化的病因为丙肝（39%）、酒肝（25%）、NASH（20%）、自身免疫性肝病（8%）、乙肝（6%），42%的患者伴有肝细胞癌。
2）平均随访时间为24±35个月，369例患者死亡，349例患者接受肝移植治疗。
3）骨骼肌放射密度值最低三分位数作为肌脂肪浸润诊断的截断值，男性低于33HU，女性低于28HU。肌脂肪浸润患者年龄更大，MELD评分和BMI更高，血清钠水平更低，更容易出现顽固性腹水和肝性脑病症状；与其他患者相比，肌脂肪浸润患者肌少症（男性SMI<50cm2/m2，女性SMI<39cm2/m2）的发病率更高（50% vs 32%，P<0.001）。
4）根据肌少症和肌脂肪浸润，将患者分为四种肌肉异常表型：无骨骼肌异常者（45%）、单纯肌脂肪浸润者（17%）、单纯肌少症者（21%）和同时伴有肌少症和肌脂肪浸润者（17%）。
在多变量竞争风险分析中，与肌肉正常和单纯肌脂肪浸润或单纯肌少症患者相比，同时存在肌脂肪浸润和肌少症与LT前死亡率的高风险显著相关（sHR 2.22，95%CI 1.64-3.00，P<0.001）。在单变量竞争风险分析中，骨骼肌放射密度与死亡率显著相关 （HR 0.98, 95% CI 0.96-0.99, P<0.001），意味着肌肉放射密度每增加1HU，死亡风险降低2%。
4. 肌少症性肥胖
肌少症性肥胖增加肝硬化患者肝移植后死亡率
Ha NB, Montano-Loza AJ, Carey EJ, et al. Sarcopenic visceral obesity is associated with increased post-liver transplant mortality in acutely ill patients with cirrhosis. Am J Transplant. 2022.
肌少症性肥胖指同时存在肌肉减少和肥胖，与单纯肌少症或单纯肥胖相比有更高的肝移植后死亡率，但在肝硬化患者中尚缺乏有效的肥胖评价指标。近日，美国加州大学旧金山分校医学院胃肠病学和肝病学系Jennifer C. Lai教授团队在American journal of transplantation上发表文章旨基于CT测量的骨骼肌指数（SMI）和内脏与皮下脂肪组织比率（VSR）来定义肌少症性肥胖（SVO），并评估其与肝移植后死亡率的关系。
方法与结果
研究纳入2005年1月至2017年12月在4个北美移植中心移植的116名成人肝硬化住院患者。肌少症性肥胖定义为肌少症（男性SMI<50cm2/m2，女性<39cm2/m2）和内脏肥胖（男性VSR≥1.54，女性≥1.37）。时间相关的ROC曲线用于确定VSR临界值以最佳预测移植后死亡率。肌少症、内脏肥胖、肌少症性肥胖的发病率分别为45%、42%和20%。中位随访36个月，肌少症性肥胖患者移植后的累积死亡率高于单纯肌少症或内脏肥胖患者（39% vs 14% vs 8%）。在单因素回归分析中，肌少症性肥胖与移植后死亡率增加相关（HR 2.92，95%CI 1.04–8.23），在校正年龄、性别、糖尿病、肝性脑病、肝癌和MELD-Na后仍具有统计学意义（HR 3.50，95%CI 1.10–11.15）。
四、衰弱在肝病患者中营养不良诊断和预后评估中的作用
较低的每日步数与肝硬化患者住院和死亡风险增加相关
Lin F-P, Bloomer PM, Grubbs RK, et al. Low Daily Step Count Is Associated With a High Risk of Hospital Admission and Death in Community-Dwelling Patients With Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022.
每日步数是体现心肺功能的重要指标，可通过个人活动跟踪器（PAT）获得。既往研究表明，在慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭等慢性疾病患者中，步数增加与全因死亡率降低相关。美国Andres Duarte-Rojo教授研究团队在Clinical Gastroenterology and Hepatology发表研究评估每日步数与衰弱及临床结局的关系。
研究方法
1. 研究设计：前瞻性观察性研究。
2. 研究人群：2017年1月至2021年4月筛查进入肝移植等待名单，40-70岁、MELD-Na评分≥10的肝硬化患者。
3. 监控步数使用的设备：PAT是一种基于传感器的可穿戴设备，可以跟踪和监控用户的步数、运动、心率（HR）和其他生物特征数据。El-Fit是一款智能手机的应用程序，帮助监测体力活动和促进运动训练。
4. 衰弱评估指标：肝衰弱指数（LFI）、6分钟步行试验（6MWT）和步态速度试验（GST）。LFI由握力、椅子试验和平衡试验组成。6MWT评估患者6分钟内在平直的地面上行走的最大距离。GST评估患者4米内的正常步速。衰弱诊断标准为LFI≥4.5或6MWT<250m或GST<0.8m/s；衰弱前期诊断标准LFI为3.2-4.49。
研究结果
研究共纳入116例患者，其中71名患者（61%）只使用了PAT，45名患者（39%）同时使用了PAT和El-Fit应用程序。PAT+El-Fit组患者的PAT使用率显著高于PAT组的使用率。通过LFI、6MWT和GST，分别有25%、18%和17%的患者诊断为衰弱，50%患者诊断为衰弱前期。每日步数与LFI（r=-0.40；p<0.001）、6MWT（r=0.54；p <0.001）和GST（r=0.45；p<0.001）有良好的相关性，衰弱的患者平均每天步数不到1100步，而无衰弱的患者每天步行大于3000步。在223（85-484）天的随访中，有64名患者（55%）入院，17名患者（15%）死亡。每日步数低于最低四分位数的患者入院率和死亡率显著增加。在单变量分析中，入院率和死亡率与每日步数（低于最低四分位数）、LFI、6MWT和GST以及肝脏疾病分期有关。校正MELD-Na和El-Fit的使用后，影响入院率和死亡率的独立危险因素有每日步数、6MWT和GST。每天多走500步，入院风险可降低5%，死亡风险可降低12%。
结论
在终末期肝病患者中，每日步数较少与入院风险和死亡率增加相关。每日步数与衰弱指标具有良好的相关性。因此，每日步数可作为评估预后对疾病进行危险分层的危险因素。使用PAT远程监测身体数据，同时结合基于智能手机的交互式应用程序（El-Fit）可增加患者运动动力、提高患者依从性。临床上以提高步数为重点的运动干预可能是促进体力活动和肝移植围手术期结局的有效策略。
以上就是本篇文章【年中总结丨2022年肝病营养诊断预后类精彩研究汇总】的全部内容了，欢迎阅览 ！ 文章地址：http://dgaty.xhstdz.com/news/301.html 资讯 企业新闻 行情 企业黄页 同类资讯 首页 网站地图 返回首页 物流园资讯移动站 http://dgsw198.xhstdz.com/ , 查看更多